ikIrving Kirsch i el seu equip d’investigació han estat els artífexs d’una prometedora i provocadora línia d’investigació que ha posat en dubte l’eficàcia dels antidepressius i que ha revolucionat la interpretació dels resultats de la literatura científica en depressió, qüestionant seriosament els models de malaltia mental i la pràctica mèdica habitual, basada exclusivament en la intervenció farmacològica per a aquest tipus de pacients (per a més informació veure: Irving Kirsch i la caiguda del mite dels antidepressius).

Infocop ha realitzat, juntament amb la SEPCyS, una entrevista a aquest conegut psicòleg, qui reflexiona sobre les últimes troballes en aquest camp i la seva repercussió en la pràctica clínica.

Infocop: Què el va portar a estudiar els antidepressius i l’efecte placebo?

Irving Kirsch: Sent encara estudiant de grau de psicologia, em vaig quedar fascinat en veure com les creences i expectatives de les persones influïen en la seva experiència. Estava convençut que els efectes d’acte-confirmació de les expectatives eren centrals per als efectes de la teràpia de comportament i vaig ser capaç de confirmar empíricament a través d’estudis controlats. Llavors vaig començar a investigar sobre l’efecte placebo. El meu primer metaanàlisi sobre els antidepressius tenia com a veritable objectiu investigar l’efecte placebo. En veure els resultats em va sorprendre comprovar el poc efecte que tenia el fàrmac (per exemple, en comparar les diferències de subministrar un fàrmac i un placebo). No va ser fins aquell moment que vaig començar a centrar-me en la investigació sobre l’eficàcia dels antidepressius.

Infocop: Podria explicar-nos en què consisteix l’efecte placebo? Quin és la troballa més sorprenent que han trobat durant aquests anys d’investigació?

IK: L’efecte placebo és aquesta part de resposta que es produeix en subministrar un fàrmac (o davant de qualsevol altre tipus d’intervenció mèdica) que es deguda no a la seva composició química, sinó a les seves característiques psicològiques. La troballa més sorprenent en la literatura sobre el placebo és el nostre descobriment sobre que els placebos poden ser eficaços fins i tot quan se li assenyala al pacient que se li està donant un placebo, sempre que l’explicació que se li doni sobre que se li està subministrant un placebo es faci en un entorn terapèutic càlid.

Infocop: Llavors, són els antidepressius veritablement eficaços? Funcionen realment i fins a quin punt ho fan?

IK: Com a molt, els antidepressius tenen un efecte significatiu només per a una minoria dels pacients amb depressió als quals se’ls prescriuen fàrmacs, un 10-15% dels pacients amb depressió major. La resta de pacients, el millor que pot fer és prendre placebos, ja que produeixen pràcticament la mateixa millora però eviten els efectes secundaris i els riscos sobre la salut que produeixen els antidepressius.

Infocop: A la llum dels resultats de les teves investigacions, podria dir-se que la causa exclusiva de la depressió sigui un desequilibri químic en el cervell?

IK: Ara per ara, la teoria sobre el desequilibri químic en el cervell està el més a prop que una teoria pot estar en la ciència de ser invalidada per l’evidència. Aquí no m’estic únicament referint als resultats de les meves investigacions sinó als que han obtingut molts altres investigadors. Per posar un exemple, les persones amb depressió milloren per igual tant prenent Estimulants Selectius de la Recaptació de la Serotonina -ESRS- (fàrmacs que disminueixen la serotonina en el cervell) com prenent Inhibidors Selectius de la Recaptació de la Serotonina -ISRS- (fàrmacs que se suposa augmenten el nivell de serotonina).

SEPCyS: Si hi ha tantes intervencions diferents (medicació, placebo, tractament psicològic, esport, comprar una mascota, etc.), no hauríem, en primer lloc, qüestionar-nos la entitat del diagnòstic? És a dir, si hi ha un trastorn que pot “curar-se” amb qualsevol cosa que tingui credibilitat, ¿no serà que el que estem fent és manejar-nos amb pseudo-diagnòstics?

IK: Els diagnòstics per als trastorns psicològics s’enfronten, en general, a problemes. La depressió és una “situació” molt seriosa que pot ser que ni tan sols sigui una malaltia com a tal. Potser es tracti d’una reacció normal enfront de circumstàncies de la vida o sigui un senyal que la persona necessita canviar aspectes importants de la seva vida.

SEPCyS: Podria considerar-se la depressió com un comportament adaptatiu davant l’ambient actual en què vivim -el suposat món desenvolupat?

IK: Si s’utilitza com un senyal que alguna cosa no va bé, que pugui conduir a la persona a realitzar canvis necessaris en la seva vida, per descomptat pot ser adaptativa. No obstant això, la seva alta prevalença també està associada a factors externs sobre els quals les persones poden tenir poc control. Sabem, per exemple, que la depressió està associada amb dificultats econòmiques i amb discriminació. Prevenir la depressió exigeix canvis socials i econòmics molt amplis, així com intervencions individuals com la psicoteràpia.

Infocop: Quines implicacions tenen aquestes troballes tant per a la investigació com per a la pràctica clínica?

IK: Els antidepressius no haurien de ser un tractament d’elecció en la depressió. En el seu lloc, s’haurien de fer en primer lloc tractaments com l’exercici físic i la psicoteràpia. Si es fa finalment necessari utilitzar antidepressius, s’haurien de fer servir únicament com a últim recurs només quan la resta de tractaments no hagin funcionat. Pel que fa a la investigació, haurien de posar-fons a disposició de la investigació per a una millor avaluació dels tractaments no farmacològics dirigits a la depressió.

SEPCyS: Les seves investigacions han creat certa polèmica en diferents sectors, com la indústria farmacèutica o el lobby mèdic. ¿Què opina de l’impacte dels seus estudis i de la reacció de l’Associació Americana de Psiquiatria?

El 1998, quan juntament amb Guy Sapirstein informem per primera vegada que la major part dels resultats dels antidepressius s’explica per l’efecte placebo, la reacció va ser d’incredulitat i els nostres resultats van ser ignorats. Resulta gratificant comprovar que cada vegada més persones s’estan prenent aquestes troballes de debò i que estan començant a tenir un impacte en la pràctica clínica, almenys al Regne Unit. Per descomptat, els psiquiatres es resisteixen a aquests resultats; el seu mitjà de vida i el seu quefer professional estan lligats a la prescripció de medicaments psicotròpics, especialment antidepressius.

Infocop: En els últims anys, aquests resultats han estat replicats per altres investigadors. No obstant això, pensa que els resultats han tingut un impacte suficient en la pràctica clínica diària? Podria explicar-ho?

Canviar la pràctica mèdica és un procés lent. Els metges encara s’inclinen ràpidament a prescriure antidepressius als pacients que estan lleugerament deprimits, sense explorar altres vies alternatives. Al Regne Unit, ho segueixen fent tot i que les directrius de tractament oficials indiquen el contrari.

SEPCyS: En comparació amb el grau de suport empíric que es deriva dels estudis sobre antidepressius, com valora l’evidència empírica sobre els tractaments psicològics?

A curt termini, els resultats de la psicoteràpia són els mateixos que els dels antidepressius, però, els resultats a llarg termini dels tractaments psicològics són considerablement millors. La teràpia cognitiu-conductual ha demostrat que pot reduir el risc de recaiguda durant sis anys. D’altra banda, la psicoteràpia no comporta els riscos per a la salut associats als antidepressius, entre ells la disfunció sexual i el risc de mortalitat. És per aquest motiu, que els tractaments psicològics han de ser el tractament d’elecció. En el cas que es fessin servir els fàrmacs de forma absoluta, s’haurien d’emprar com a últim recurs, només quan altres mètodes menys invasius han fallat.

SEPCyS: Tenint en compte l’actual context de crisi econòmica, ¿pensa que el model de salut mental que impera, basat en la prescripció de medicació des dels serveis d’Atenció Primària i les Unitats d’Atenció Especialitzada en salut mental és eficaç i sostenible?

Les avaluacions sobre costos / beneficis posen en evidència que proporcionar psicoteràpia cognitiva i conductual per a la depressió és més barat a llarg termini que receptar fàrmacs. Això es deu al fet que aquestes teràpies són breus – no més de 15 a 20 sessions, i els seus efectes es mantenen en el temps -. En contrast, la taxa de recaiguda és molt més gran quan les persones deixen de prendre els antidepressius. De tal manera que per evitar que els pacients recaiguin s’ha de mantenir la medicació durant anys. Això és el que fa que, a llarg termini, el tractament farmacològic resulti més car que la psicoteràpia.

SEPCyS: D’acord a aquestes dades, quin hauria de ser el paper del psicòleg en el sistema de salut mental?

Els psicòlegs poden fer teràpia i / o actuar supervisant la provisió d’aquesta teràpia per altres professionals de la salut mental. Aquest enfocament inicial resulta molt millor que la medicació per tractar la depressió.

Infocop: Al setembre de 2012, la revista Nature va publicar un editorial en què denuncia que el suport i finançament que rep la investigació en psicologia és escandalosament baix. A la seva manera de veure, ¿a què es deu aquesta situació?

No hi ha grans companyies que puguin treure profit d’aquestes investigacions psicològiques i, per tant, que estiguin disposades a finançar aquests estudis.

Font i foto: Infocop